道理： 美国抗疫中对一个药物的争议 – 看医药管理的不同理念及其后果
一条惊喜的消息，两种不同的反应
三月十九日， 一条关于新冠状肺炎药物的报道， 引起了大家特别的注意。法国马赛大学医院研究所拉乌尔（Raoult）教授领导的小组将市场上早已存在的适用于疟疾的处方药羟氯喹Hydroxychloroquine，用于治疗新冠状肺炎的病人，取得了惊人的疗效。服药以后的第六天，20名仅仅服用羟氯喹的患者中57% 人的病毒下降到零， 而6名服用羟氯喹+抗菌素 -阿奇霉素 Azithromycin的患者的病毒全部归零。
当天的白宫的疫情发布会里，川普兴奋地提到了羟氯喹， 认为是治疗新冠状肺炎的“转折点”（game changer）。在场的还有著名的安东尼·弗契医生Anthony Fauci， 他是免疫学家，美国国家过敏和传染病研究所的主任。 在记者的追问下，弗契 表示了他的 “保留”，暗示关于羟氯喹的疗效的是 “坊间传言”anecdotal，还没有被证明 unproven。
川普没有针对弗契的这些基本论点来回答， 而是坚持自己对羟氯喹药物的感觉很好，说自己是聪明人， 知道这些治疗疟疾的老药，有大量的安全记录，现在它对病毒的作用又看好， 在当前的紧急情况下，为什么不能用呢？ 应当强调，川普和弗契在发布会里对疫情的大部分观点是一致的， 但在这一点上，显然有矛盾。 这个问题关系到对药物发展的基本理念，意义重大，很值得仔细地分析一下。
羟氯喹的疗效 是“坊间传言”吗？
首先坊间传言（anecdotal）的说法，至少是用词不当。Anecdotal的含义是基于传说和想象，而不是基于事实和研究（based on personal accounts rather than facts or research.） 羟氯喹的试验是一种“研究”，得到的结果， 数据是“事实”，不是臆想，怎么能说只是“坊间传言”而已？
其次，争议牵涉到对于什么是“证据”的基本理解？川普的视角和弗契的视角有明显的差别。从上述的法国的最初的临床实验结果， 川普以常人的眼光看到了羟氯喹有效的证据， 而有丰富的专门知识和职业经验的弗契却不以为然， 为什么呢？我看这并不是弗契有意和川普为难，原因是弗契虽然出身是科学家， 但此时此刻，他已经习惯地按照“传统“的监管机构” 的思路来看问题 － 认为凡是 没有经过美国 FDA（食物药品监管局）规定的一整套“随机和对照试验”的药物都是不能用的。
美国国会在1938年通过联邦食品、药品和化妆品法案，规定新药物上市前必须“证明” 它对适应症的安全有效性， 这个原则当然不错。 但是FDA在执行的过程中，越来越走极端， 作茧自缚，陷于官僚主义的泥潭， 实际上造就了一种“文化”– 把使用一定的随机对照试验， 作为证明药物的安全有效性的，“惟一的”可以接受的方法。
特别是在与疫病的斗争中， 我们更不能机械地，教条地理解“对照组”的作用。 马赛大学临床研究， 是战地试验。 诊断出来了一批冠状病毒肺炎患者， 急需治疗； 严格设立和使用对照组 是不切合实际的。 一方面，因为不存在已知的，现成的有效药，不可能建立 “正对照组” （positive control）； 另一方面，明明知道使用“安慰剂”是无效的，把生命垂危的患者放到不给药的“负对照组”（negative control）， 是有损医德的， 是违反 了医学界的希波克拉底誓词 Hippocratic Oath。再说，马赛大学临床研究， 也不是完全没有“参照物”。 因为在疫情泛滥之中，各医院对冠状病毒肺炎患者的不同治疗， 实际上在同时发生，马赛大学就用了其他医院的，不服用羟氯喹的病人的结果来对照。
再者，羟氯喹是一个有几十年应用史的老药， 和含有新的有效成分的药物的情况不同。 事实上，法律也允许一个药物一旦被批准后，医生可以根据自己的判断， 将药物用于其他的症状， 这叫“超说明书用药”（off-label use）。
为什么可以这么做呢， 我想至少有三个考虑。 其一， 此类药物的大量的安全性数据 （使用方法和剂量等）已经存在； 其二， 对药物的工作机理已有一定的认识；其三，处方药是把决定权放到医生的手里，让他们酌情处理，可防止滥用。历史上允许“超说明书用药”的传统惯例，是常识的延申和应用，体现了“要管理，但不要管死”， 的平衡，中庸的原则。
对使用羟氯喹的批评意见中，有一条是说马赛大学的临床研究招纳的病人为数太少， 仅36人。但是在有显著疗效的情况下，人少也能说明问题。如一开头就介绍的，仅服用羟氯喹的20名患者中一半的人，病毒下降到零， 而6名服用羟氯喹和抗菌素的患者的病毒全部归零。这样的求之不得的绝好的数据，即使不用数理统计分析，有头脑的人也不难得出所用医疗方法是有效的结论。
川普和弗契在这个问题上表现了不同的观点， 是属于正常的讨论切磋的范围。 但是左派媒体利用川普和弗契的不同意见，把川普了解到羟氯喹试验结果后的“见机而作”归为“无稽之谈”，进而攻击川普危险地把美国人民引入歧途，给疫情添乱，那就是居心叵测，颠倒黑白了。
左翼的媒体的宣传试图造成一个假象，好像两种意见的对立面，一面是没有知识的川普， 另一面是知识丰富的专家， 这是严重的误导。实际上川普是经过自己的思考，接受了一些专家的意见， 拒绝了另一些专家的意见。 顺便说一下，左派的这种惯用伎俩， 也同样用于他们的“气候变化”论。 成千上万的真正的气候专家的话，他们置之不顾。谁因此表示异议， 就倒打一耙， 给人带上反科学的帽子。
证实羟氯喹惊人疗效的新消息纷至沓来
三月二十八日，法国的拉乌尔教授发表他进一步研究的后续结果。 他在马赛的另一所医学研究所 IHU进行的80 个病人的临床试验， 其只有一名86岁的， 已进入晚期的重症病人死亡；而另一组191个病人，用艾滋病药， 有28% 的死亡率。
同一天，似乎是在形势的逼迫和总统的“驱使”之下，美国FDA发布了“紧急授权”， 正式允许医院对某些住院的新冠状肺炎病人使用羟氯喹。
三月三十一日，在纽约的一个名为泽林科 Zelenko 的家庭医生 （持有正式证书，board-certified）在和前纽约市长 朱利亚尼 （Rudy Giuliani）的采访中谈到了他使用 羟氯喹+阿奇霉素+硫酸锌， 治疗了699 名病人， 结果无一死亡。在每天有数百名死亡的大灾区纽约，一个诊所能有这样的零死亡的“神奇”的结果， 难道不是强有力的“证明”吗？
所以现在医务界对羟氯喹（HCQ）的医疗价值的认可，已成为趋向， 最近的例子是美国内外科医生协会 （American Association of Physicians and Surgeons – AAPC）的背书。另外特别注意到，在三月二十四日的费城一家电台的采访中，主持人问弗契如果新冠状肺炎病人要他开羟氯喹的处方，他会不会开？弗契说“是啊， 当然了。”
现在甚至一些左派的政界人物，态度也在改变， 特别是一些重灾区的民主党州长。 例如密执安州的惠特默 。前不久她还禁止该州医生开羟氯喹的处方去治疗新冠状肺炎， 四月一日， 她不但解除禁令， 还向联邦政府去索取羟氯喹。 所以当你有一个州的居民的身家性命的责任在肩， 在紧迫的现实感前， 大话， 空话，假话就只能先放一放了。 而民主党的议员们则完全是靠耍嘴皮子过日子的， 他们也许要借机再次弹劾川普呢。 但是那些继续无视事实的鸵鸟， 还能把头埋在沙堆里多久？
结语
在医药行业长期从事科研发展的职业生涯中，本作者曾和美国 FDA（食物药品监管局）打过二十多年的交道。在目睹FDA的药品管理功能对社会公益的积极作用的同时， 也深为这个机构中理念的僵化，行动的拖沓， 效率的低下而感到失望和无奈。两个有同样的高级学位的人，一个在工业界搞产品研发，另一个在FDA负责产品审批， 时间一长，两人的思路就不一样了。
这时美国冒出了一个川普总统，他是一个由民主党人转变过来的共和党人。 更为确切地说， 他是一个“反建制派”。 在医药管理方面， 过去的民主党和共和党的政策理念和形成的常规，其实许多是一脉相承的。 川普上台后， 问了许多他的多届前任们应该问，而没有问的问题 – 为什么美国的一些药在美国卖要比在加拿大贵几倍？ 为什么FDA批一个药要好拖上好几年的时间？ 为什么一些癌症新药， 已有大量的安全有效的数据， 而一些生命垂危的患者，却不能来试一试？ 在川普的大力推动下， 美国现在终于有了“试药权”，“Right to Try” 的法案。 在当今世界瘟疫大流行的严峻时刻， 他又力推羟氯喹的合法使用。川普不是医学家， 科学家， 却显示了他的卓越的， 基于常识的直感和洞察力。
白宫的疫情新闻发布会，已成为美国每天生活的不可缺少的一部分。 “我们将共同度过此关”（We will get through this together）。当历史回顾这段困难时期的时候， 也许人们不会去计较川普在发布会上的自我夸奖，也不会去怪罪他回答问题时常常“开无轨电车”（离题）， 也不会去责备川普为什么话那么多，半小时可以结束的发布会，总是要开一个半小时以上。我想，人们会记得的将是， 由于川普的努力，美国的医疗管理发生了哪些积极的， 根本的变化， 多少万美国人了解到，用上了羟氯喹 ，多少万美国人的生命因此得到了挽救。
我是道理， 今天除了谈到的政治观点和哲理， 还希望这里对有关药物的一点分析和消息对大家对付疫情有所帮助。谢谢关注， 我们下次再见。
注意： 必须提醒， 不要自行服用羟氯喹， 这是处方药， 一定要经过医生。
参考资料 （1）纽约泽林科医生的临床数据：到3/31 为止699病人无一死亡。 Dr. Vladimir Zelenko has now treated 699 coronavirus patients with 100% success using Hydroxychloroquine Sulfate, Zinc and Z-Pak
https://techstartups.com/2020/03/28/dr-vladimir-zelenko-now-treated-699-coronavirus-patients-100-success-using-hydroxychloroquine-sulfate-zinc-z-pak-update/
参考资料 （2）法国马赛拉乌尔医生的临床试验： Coronavirus cure: French researchers completed new additional study on 80 patients, results show a combination of Hydroxychloroquine and Azithromycin to be effective in treating COVID-19
https://techstartups.com/2020/03/27/coronavirus-cure-new-results-french-study-shows-combination-hydroxychloroquine-plaquenil-azithromycin-successfully-treated-80-coronavirus-patients-significant-dr/
谢谢博士分享！
Hydroxychloroquine is not proven to work against the coronavirus. Why not just try it?
https://www.inquirer.com/health/coronavirus/coronavirus-covid19-hydroxychloroquine-trial-trump-20200407.html
SOME SWEDISH HOSPITALS HAVE STOPPED USING CHLOROQUINE TO TREAT COVID-19 AFTER REPORTS OF SEVERE SIDE EFFECTS
https://www.newsweek.com/swedish-hospitals-chloroquine-covid-19-side-effects-1496368
The Times reports the president’s family trusts all have investments in a mutual fund whose largest holding is Sanofi, the manufacturer of Plaquenil, the brand-name version of hydroxychloroquine. Associates of the president, including Commerce Secretary Wilbur Ross, have also run funds that hold investments in the pharmaceutical firm.
答复SIMON4P所附资料
第一点： 所引用的费城的那家报纸（Philadelphia Inquirer) 还是试图来做理性讨论的， 但是它对 HCQ （羟氯喹）的怀疑，站不住脚， 原因本文都已分析过了。 这里再强调两点：
A. 有各种的临床实验，包括法国马赛Raoult 医生，纽约Zelenko 医生 的临床。不是非FDA的常规的 要花1-2年的 随机对照试验才算是。
B. FDA如果想要精工细作， 去做“理想的”长期的试验， 尽管去做； 而医生也应当根据已有的资料，行使自已开处方的权利， 两者没有矛盾。
第二点： 至于那个瑞典医院停用 HCQ 的原因， 说来说去一个病人有副作用“感觉不适，抽筋， 头痛， 麻木 ” 等等。 你去把 FDA正式批准的药的说明书拿来看看， 哪一个是说对任何人都没有副作用的？ 这就是为什么要医生来开处方， 监察疗效。
本文提到的Zelenko医生说得好： 一个药物在研发时， 要定一个治疗标准。他的治疗标准是来求诊的新冠病人“不死”，699 个病人， 没有一个要插管， 没有一个死亡， 这和一些可能的暂时的副作用， 哪一个重要？
第三点： 至于最后那段引用的“时代”杂志报道，“ the president’s family trusts all have investments in a mutual fund whose largest holding is Sanofi, the manufacturer of Plaquenil, the brand-name version of hydroxychloroquine. 意思是, 川普家庭 拥有一个“共同基金”， 而这个基金含有的最大股份是Sanofi, 而Sanofi 是生产Plaquenil药的公司， 而HCQ是 “Plaquenil” 的非商标药。这段话是指控川普为了自己的“经济利益” 来推销 HCQ。
且不去谈川普的“莫须有”的自私的动机，且不说世界多少国家都能以极低的成本生产HCQ此药，如果“时代”杂志说一个人拥有“共同基金”就可以因其中一个股票发财， 它的无知和水平的低下， 也和我上期提到的 “纽约时报”的编辑 差不多了。 要知道美国为了避免公私利益的冲突， 许多政界人物都是故意地去持有“共同基金”， 而不是持有个别公司的股票。
真是希望这不是SIMON4P 君 自己的意见。
非常感謝道理博士這麼高質量的分享！不知道這類關於疫情的文章，是否可以考慮公開給其他非會員收看呢？畢竟現在全球都還在疫情的肆虐期，這類關於用藥的高質量分享不多，華文的就更少了。非常時期，知道得越多，大家就越可能做出正確選擇，關鍵時刻也許能救人一命呢！
现在有很多Adaptive design, 或者2:1, 并非完全1:1的RCT. 所以还是比较讲伦理的. 医疗资源部够的时候也是按随机来, 生死有命.
官僚主义盛行的FDA的办事效率确实低. 当然平时要求严格对长远来看是有好处的, 甚至Phase IV可以撤回上市药物. 但是紧急状态应该有另一套方案预备.
谢谢留言， 现在的确是紧急状态， 再说就是非紧急状态， 欧洲许多国家 还是不会 同意 “生死有命” ···
昨天文昭先生的節目曾提到“爲什麼美國會相信中國的數據”，聯繫道理先生今天的節目，其原因會不會也是因爲CDC科學家們的僵化呢？——他們雖然知道中國的數據不可信，但是除此之外就沒有“可以做科學研究的數據”了。也就是說，如果選擇不相信中國數據，那麼他們這些科學家就什麼也做不了，所以只能選擇相信中國的數據。
另外，這也會造成CDC與CIA之間的矛盾，因爲前者不會去刷中文推特圈中關於武漢肺炎的“傳言”——那些未經證實的，缺乏數據的，不合乎科學規範的消息；而後者雖然知道武漢肺炎的真實情況遠超中國的數據，但是他們也無法給出可用於制定防疫決策的詳細數據。而政府決策顯然更加依賴與專業機構——CIA可以質疑CDC的方案，但卻無法替代CDC給出更好的方案。
另外，除了中國的數據，早期韓國、日本、臺灣、香港、新加坡、泰國的數據也十分平淡，甚至在很長時間內，除了中國，國際上罕有死亡病例（川普好像也是在這其間發佈了類流感的結論）——這應該也是導致各國衛生部門誤判的重要因素之一（這些國家目前的數據也仍好於歐美）。
官僚主义，各种体制化的机构里都有，采用另一个“官方”数据，对体制内人来说，一种体成本、低风险的举动。特立独行者也许做对了，但不是在体制内的生存之道。
谢谢道理老师分享！
即使在大陆，这三种药价格也不贵，这是一剂强心剂，对整个世界来说
感谢道理分享。
Dr. Daoly,
Thanks for your response to my post. I have no problem with MD monitoring “off the label” application of unproven medicine with patients in dire need. The key is “monitoring by medical professionals”. Just like the Sweden stopped its patient taking any further Hydroxychloroquine when she suffered serious side effects. This is the correct moral standard and responsibility to the clients. Of course, the patients also have the right to refuse medical advice and keep taking the medicine on their own if they sign a waiver.
But I totally disagree with you that Trump is making the right move to interfere with FDA and CDC and pressure them to open up the stockpile and recommend dosages of Hydroxychloroquine without random parallel phase trials. Check out the following horrific effects when scared people took his recommendation.
“There is also some evidence that some Americans have tried to self-administer chloroquine formulations in the wake of Trump’s comments. One eBay seller recently sold hundreds of packets of chloroquine phosphate — which is also marketed as an antiparasitic used in fish tanks — for hundreds of dollars apiece. And in Arizona, a man died after ingesting chloroquine phosphate to guard against the coronavirus.”
I find Trump’s moral standard is zero and selfish. Sure this is just my personal opinion which means nothing to you. Please check out this FACT Checks article from STAT. The last paragraphs mentions about the so called “right to try” discussed by you. More than 30 states had also passed legislation similar to this right before the federal legislation advanced. Few patients have publicly announced that they’re pursuing unapproved drugs through the new pathway, though it’s unclear exactly how many have taken advantage of the new law.
“Trump: We passed something I’m very proud of, it’s called “right to try.” For 45, 50 years, they’ve been trying, it makes so much sense. … So a person would be diagnosed terminally ill from something. And in the old days, meaning before a year ago, they would say, “Do you think I could try this pill, this whatever, this medicine, that’s testing so well?” “No, you can’t do that. You can’t do that, under no circumstances.” They’d leave for Asia, they’d leave for Europe — if they had money. If they had no money, they’d go home and die with no hope.
STAT: Trump signed so-called right-to-try legislation into law in May 2018. But Trump is dramatically overselling its impact. Long before Trump signed that law, the Food and Drug Administration had established a clear, well-defined pathway for helping terminally ill Americans get access to unapproved, still-experimental treatments, and approved roughly 99% of those “compassionate use” requests. More than 30 states had also passed legislation similar to the 2018 law before the federal legislation advanced. Few patients have publicly announced that they’re pursuing unapproved drugs through the new pathway, though it’s unclear exactly how many have taken advantage of the new law.
Trump’s comments on the right-to-try legislation are telling, however. The president has made his broader philosophy clear, arguing that terminally ill patients should be given access to drugs almost regardless of potential consequences, since they’re likely to die if a dramatic intervention isn’t undertaken.”
https://www.statnews.com/2020/04/06/trump-hydroxychloroquine-fact-check/
With regard the Trump family’s hidden agenda to recommend Hydroxychloroquine which you said you won’t be bothered by their mutual fund holding with majority shares in Sanofi which does not imply profiteering in your opinion. Then i would ask why Trump not recommending other decade old potential drugs such as Japan’s Avigan (favipiravir), or even the experimental Gilead’s Remdesivir?
https://www.wired.com/story/japan-is-racing-to-test-a-drug-to-treat-covid-19/
对 Simon 君上面新回帖的答复
1. 这个网站是中文网站， 大部分的网友更习惯于用中文交流。 所以，长篇大论地用英文来陈述是不合适的， 对许多网友是不公平的。
2. 你既然承认和同意 “off the label” （ 超说明书使用）的原则， 为什么川普一提出来 HCQ 的off the label 使用就是违反了教规呢？ 这不是自相矛盾吗？
3. “超说明书使用”是要经过医生， 川普也是这么说的。 你所举的有人吃含有 HCQ 的用在鱼缸里作为杀寄生虫的药，而丧生， 这种不幸而无知的行为， 难道也要川普来负责吗？
4. 我在第一个回帖的第一点已经回复了，再重复一遍： “FDA如果想要精工细作， 去做“理想的”长期的试验， 尽管去做； 而医生也应当根据已有的资料，行使自已开处方的权利， 两者没有矛盾。” 已有的资料包括我文章里谈到的，法国和纽约的临床。
5. 你坚持川普是自私的，力推 HCQ 是为了自己的经济利益。好像你是很会看人的动机， 但是我更注重数据和逻辑。你提到的那个“时代”杂志说川普在Sanofi 的利益；我在第一个回帖的第三点里，根据自己对 “共同基金的” 理解给你的回答，暗示它是微乎其微的。 这一点已被福布斯 （Forbes）在昨天（4/7）用数字来证实了，川普在 Sanofi 的资产是 三千美元， 而川普的总资产 是 21 亿美元。 为了三千美元的可能的涨势， 去冒左翼媒体的大不韪，川普有那么傻吗？ 建议Simon 君去看一看这篇报道， 而因此改变想法。
道理先生，
多謝你的回覆。
1. 我是自1982 年從香港移民美國的，多年沒有寫中文字，很多時候會執筆忘字甚至辭不達意，見諒。
2. 我理解off the label 的使用，只是對川普自以為是的狂妄有意見，若是他只是説有數據顯示HCQ 對病毒有效值得一試其實完全沒有問題。可惜他是給人一個十分肯定的希望甚至用了game changer 的字眼，川普説如果我中了招，我也會服用。這才導致一些全心全意相信他的美國人囤購任何有HCQ 含量的over the counter 藥物，而有兩夫婦服用金魚店有賣的治魚藥物中毒身亡。作為一個美國總統説出如此不負責任兼無知的誤導當然有錯，你認為死者的無辜家人會否怪罪他呢？
3. 現時全球生化科學家及醫療人員都在拼命找尋不同方法去應對這個武肺病毒，據我所知起碼有三十五種的舊藥新用與抗體藥不同的配答（我會放連結在最後面），而有些明顯效果的不光是HCQ, 日本的感冒藥Avigan 也令到富士公司股票值大漲，Gilead 的Remdesivir 是醫好西雅圖第一個武肺病人的舊藥，連大陸武漢化驗室也搶先在大陸登記使用權利的駐册被世人唾罵，奇怪川普對其他藥物的off label use 隻字不提，自然令人懷疑對他大力推薦HCQ影響他後來決定的團體會否有利益衝突。
4. 我查了Forbes的報導，多謝你的指引糾正了我的想法，特朗普應該在金錢上沒有太大的利益，他只想利用這危機變成救世英雄增加連任的機率。😊
How to Conquer Coronavirus: Top 35 Treatments in Development
https://www.genengnews.com/a-lists/how-to-conquer-coronavirus-top-35-treatments-in-development/
Simon 先生，你的中文不是很好吗？谢谢，这样所有网友都明白你要说什么了。虽然我们的看法诸多不同， 一开始， 我就有一个感觉， 我们是可以进行理性的交流的。
1. 你说你 “理解off the label 的使用，只是對川普自以為是的狂妄有意見”。啊哈， 这是老实话。 把政见撇开不谈， 谈到川普的个性， 我的感觉他是一个优缺点都非常明显的人。 但说他“狂妄”是过分了一些， 因为狂妄的人没有现实感， 而川普有强烈的现实感。 他比较喜欢夸张，计较别人对他的批评， 等等。 但我不因为他有这样的缺点， 就否定他的政策和治国的成就。我知道也不可能一下子从根本上说服你，我们尽可以保留不同的意见， 英语叫 “agree to disagree” , 而是把注意力放在可以有共识的地方- 这叫“求同存异”。
2. 建议你暂时先把川普忘记掉， 而是仔细地， 冷静地集思于法国马赛拉乌尔大夫的数据，和纽约的泽连科医生的治疗结果， 我看说是“game changer”, 并不过分。
3. 最后， 我觉得你的问题“奇怪川普對其他藥物的off label use 隻字不提”， 是一个好问题， 但我觉得不奇怪。你提到三十几个试验药物中， 很可能HCQ是最便宜的。 Zelenko 说 一个新冠病人在他那里开药， 才化 20美元， 我查了一下， 这也是差不多美国药房的价格。
早在 2005 年 Dr. Vincent 等在 Virology （病毒学）杂志上就发表文章， 他们发现了HCQ对SARS 病毒有抑制作用， 而SARS和 covid19 都是 冠状病毒。但是为什么 美国的CDC （疾控中心）和 Big Pharm（大药厂）都对此不感兴趣呢？我的看法， CDC也是一个被官僚主义 缠绕的机构， 忽略了这一重要信息， 并不奇怪。 而大药厂，因HCQ 是没有专利的老药， 无利可赚， 没有进一步研究的动力。
15 年后，是人类面临的新冠疫情的危机 促使一些有智慧，有良知的医生在临床上证实了HCQ的疗效。 所以川普力推HCQ，不仅不是替自己赚钱， 而且是事实上断了一些大药厂赚大钱的机会。 美国大药厂是一个强大的“建制”， 不会真正地支持川普的反建制措施， 而这些措施的受益者是普通的老百姓。
謝謝道理先生將個人經驗苦口婆心地告訴大家，我是十分欣賞的，
我絕對同意美國大藥廠是一個龐大利益集團，若是説川普是反對這建制集團的我完全不認同，那只是川普競選時的口號，看一看川普任命的HHS Secretary 和FDA Chief 的背景吧。
正如你的名字或外號道理（極度欣賞），大家背景經驗不同自然會意見不同，只要大家向「事實facts」求同，自然會談得來。
十分感謝你花時間回應我有機會把我的看法分享給大家。再次謝謝。
谢谢参加交流， 对我也是促进。
又，川普的政策和措施，还不仅是他的口号， 正在侵蚀医药集团某些人的利益。 还没有研究过他雇用的人的履历，但不管是谁，必须贯彻总统的决定。 这个问题上，还是让我们 agree to disagree 吧。
祝 Simon先生一切顺利。
很喜欢道理博士和SIMON4P君的讨论，在中国现在很少能看到这样尊重事实，尊重科学的讨论了。
个人很喜欢这样的讨论，觉得文昭先生的这个网站有稷下学宫，或者“安邑洞香春”的感觉 🙂
在我准备本文时， 还没有看到 “随机对照” 的临床研究 （尽管在其他临床的数据中， HCQ 的疗效已很明显）。现在向大家补充：“随机对照” 的新资料 Randomized controlled trial (RCT），已经有了。
武汉医院的初步报告， 31 新冠患者服用 HCQ （治疗组），31 名没用HCQ （控制组）。
5 天以后，治疗组 80.6% ， 控制组 54.8% 的病人 的肺炎症状 缓解。
更为重要的是， 4名症状恶化的病人，全部在控制组。
详细内容可在已提供的 Zelenko的链接查到，这个链接的网页是在继续更新之中。
4/10 又有HCQ疗效最新消息， 真是”纷至沓来”了。
前面提到的法国马赛拉乌尔大夫，在继本文已提到的第一次36人的临床试验， 和第二次的80人的临床试验后， 昨天又发布了他治疗1000 名新冠病人的结果 （且称它为第三次临床）， 成功率达到99.3% 。
在这一千名病人中， 只有20 名进了ICU （重症监护病房）， 最终仅7名死亡。 拉乌尔说所用药物， 副作用甚微， 如有人有皮疹（rash）之类反应。 详细结果将会发表。
不知道道理博士怎么看待瑞德西韦？
看到一些零星的资料， 至少有两点引起注意， 简单提一提。
一．瑞德西韦对于一些已进了ICU， 插了管的重症病人， 能够显示出一定的疗效；而 HCQ的疗效集中在中度症状的病人。但是，如果用HCQ早期干预，瑞德西韦还有多少用武之地？
二．瑞德西韦 以 200元的价格进入中国， 一下子翻了500倍, 标价可达十万元。可以想象， 将来如果正式在美国上市， 价格也绝不会低； 而HCQ 一个处方 才20 美元。
最近来自SERMO的信息很值得关注。 SERMO不是官办的机构， 它是最大的医疗数据收集公司和医师社交平台, 有来自150个国家的 80万名医生参与。 他们可以在平台上，匿名地自由交流，基于自己的理解和良知， 畅所欲言 ，而不受到政治和经济压力的干扰。
根据 SERMO 4/16发布的 对4016名医生的有关的调查，3/25 这一周 33% 的内科医生用 了HCQ （羟氯喹）， 4/1这一周 增加到 44%， 4/8这一周 上升到 50%。 大部分是把羟氯喹和阿奇霉素 合用 （效果更好）。既有用于已诊断为新冠状肺炎病人， 又有 用于有症状但是没有被诊断的病人， 还有用于预防的。这就印证了文章中 “已成为趋向” 的说法。
在SERMO 4/2 对6200 名医生的调查报告中，37% 的人认为HCQ 不仅有效，而且是 在15 种方法中“最有效的治疗方法”most effective therapy 。
道理博士，您好！
我迟到半月，来留言说一点疑问。
本人在大陆，临床医学二类本科毕业，神经内科中级职称——个人觉得这种水平连“半桶水”可能都算不上，因为国内的医学教育和考试标准都很低。所以，提的问题可能幼稚，但确有疑惑，想要确认。
我对川普没有什么偏见，仅仅是想确认几个专业问题。
您提到的羟氯喹的疗效依据，和我在墙内经常看到的“循证医学”论证方式似乎不太一样。我个人在本科阶段对预防医学和统计学的学习都很粗略，对于“循证医学”的了解，大多来自网络，让您见笑了。我目前了解到的“循证医学”，是需要“P值检验”之类的程序的，也就是说，样本量过少，变量控制不佳，都会影响结果的可靠程度。
比如说同样是新冠肺炎患者，我声称板蓝根有效，治疗200例，无一死亡，但是决口不提其他变量，比如病例的筛选，其他支持措施的应用等，就是非常不科学、不可信的。
疫情凶猛，要做“理想的”长期试验，可能并不算最优解，但是，“科学”是否应当有个“最低及格线”？
从您的论述中，我没有看到这方面的强调和论述。当然，这有可能是因为我个人能力太差，没去阅读您提到的临床研究原文的原因。
疑问就是如此，如果您看到，希望能做解答，谢谢。
索尔默大夫
所提问题很好， 我同意“循证医学”的基本原则， 英语叫“evidence based medicine” EBM。Evidence 就是“证据”。 所以问题的关键是如何理解 “证据”， 这就是我的文章题目中的 “理念”二字所指。
就 EBM 本身，有的组织 将证据分为I, II, III级别。 第一级 是随机对照 RCT， 第二级包括“有特別顯著結果的無對照試驗”， 我的看法像 Zelenko， Raoul医生的数据即属此类。 第三级也就是你说的 “最低及格线” ， 包括 “來自受尊敬的權威人士的意見、臨床經驗、描述性研究或專家委員會報告” 。
所以说把 RCT 作为 “黄金标准” 尚可理解， 但是 以往 FDA 实际上是把 “把使用一定的随机对照试验，作为证明药物的安全有效性的，“惟一的”可以接受的方法。”（见原文）。这就是太古板了， 特别是在疫情泛滥的情况下。
例如 Zelenko 医生没有忽略“其他变量，比如病例的筛选” 等等 ， 他选的使用HCQ的病人，属于高风险组，年龄60以上， 有症状和其他严重病情 （肺气肿， 高血压， 癌症等）但还没有送进ICU。（今天看到报道， 纽约进了ICU，用呼吸机的病人， 死亡率达88%） Zelenko的用HCQ的405 名病人中， 仅两名死亡， 占0.5%， 而世界性的估计， 这类病人的死亡率是 5%-10%， 是 Zelenko病人的 10-20 倍。 你是医生，要是身临其境，知道这个数据， 我想你也会想用HCQ 的。
还有一点，搞HCQ 的 RCT 有违医学伦理， 这也是法国医生 拒绝RCT 的主要原因。 美国一定要去做 RCT ， 有不少RCT的病人会付出一定的代价的。 再强调一下， 证明 HCQ 的疗效不一定要 RCT， RCT不是唯一的方法。
HCQ 的有效性的 P 值问题，要是找一个统计学家来计算 Zelenko的数据，会有什么结果？ 猜测远小于0.05吧。随着时间的推移， 结果将会更明朗。
谢谢道理博士的回复。
只要是符合科学规范的“有效”，我都是喜闻乐见的，也会支持“超说明书用药”。
不过身在国内，面对漫天的“有效率97%”的中药制剂，以及各种超说明书使用的“神药”，我不得不退守到“严格标准”。
在中国大陆，科学的常识都是缺失的，目力所及的所有“有效”和“超说明书用药”几乎都是反科学的，于是才有了我上文的疑问。
在大陆，当你说阿奇霉素有效，并且允许超说明书用药的时候，我估计大部分患者会联合用上头孢和喹诺酮类。造成普遍的药物滥用。——在没有权威部门认可抗生素有效的情况下，武汉肺炎患者中仍旧有大量抗生素滥用。我估计，只要官方认可一种抗生素，大部分常用抗生素可能都会更加滥用。
就索尔默顾虑的 药物 错标 和 滥用 问题想再 说几句。
美国可以在法律上给与医生 “超说明书”用药的权力， 但是药物的功能，未经FDA认可是不可以乱做广告， 这点我是同意的。 美国1906 年的 食品药物法案就 是针对 “掺假”adulteration 和 “错标” misbranding , 而且基本上切实地执行了。
就HCQ而言， FDA决定 未经 RCT 的试验，就不得将HCQ 对 新冠状的治疗正式写入 FDA批准的“药物包装说明书”, 这也无可厚非 （这可以叫 “管理”） ； 但既然HCQ已有大量的安全性的资料和长期的使用历史，加上最新的治疗新冠的经验和报道， 医生和病人也应当有一定的行动自由， 并为自己的选择负责 – （这叫 “不要管死”）。
世界上的事并不是 非黑即白， 真正的智慧是把握 “分寸”。
关于药物的滥用， 的确是一个大问题。 抗菌素的滥用会造成“细菌抵抗” bacteria resistance. 阿片类止痛药 的滥用在美国一年夺走了数万人的生命。但是这些可都是 FDA 正式批准的药物， 所以这好正说明了FDA的“正式批准”并不能防止滥用。要防止滥用要用其他的方法， 包括药品批准后的“监管”和专业协会如何发挥自律功能 ···
這是一個非常專業技術性的議題，請問道理先生的詳細學經歷是什麼，我們才知道你講的是不是正確，而不是像Trump 先生一樣的胡說八道。
“ 在醫藥行業長期從事科研發展的職業生涯中，本作者曾和美國 FDA（食物藥品監管局）打過二十多年的交道。”
醫藥行業科研發展的工作五花八門，沒有任何人可以宣稱每一門都通。您到底通那一門？
看来 CHENST0922 衡量一个人的观点是非常看重他的专业技术性是否完全对口， 不仅是看重， 简直是唯一的标准。
按照这个逻辑，CHENST0922 就应当接受 Dr. Raoult 和 Dr. Zelenko 的观点了， 因为他们的履历和经验的“货真价实“可说是无以复加了。
如果 你 不同意Dr. Raoult 和 Dr. Zelenko， 你不是自相矛盾吗？
如果你同意 Dr. Raoult 和 Dr. Zelenko， 我们还有什么可以争论的呢？
道理先生，您搞錯了，我並沒有說專業訓練和資歷是唯一的檢驗標準，只是基本要件而已。
太専業的議題總不是任何人發表的意見都是對的，除非你是Trump。
我對您提到的兩位Doctors 的意見沒有需要同意或不同意，網上多得是正牌的專家，但不見得每個人每件事說的都對。
您還是沒有正面回答我的問題。
CHENST0922
”太専業的議題總不是任何人發表的意見都是對的 ≠太専業的議題任何人發表的意見总是不对的。再专业的理论也包含着常识。
你的逻辑是即使Dr. Raoult 和 Dr. Zelenko是对的， 只要你没有他们那样的履历， 你的意见， 即使和他们一样， 也是没有价值的。 这样的逻辑能成立吗？
要是只有你认可的专家才能发表意见， 那么是不是只有“专家” 才可以像你这样来参加这里的讨论呢？
你想避开Dr. Raoult 和 Dr. Zelenko的数据和观点来谈这个问题， 这样的争辩是没有意义的。
道理博士，您好！
我想从另一个角度来讨论川普和弗契的“不和”。 在我看来，两人只是从不同的视角去看待这一个问题。我自己从事和循证医学相关的工作，进行临床和医学教育研究工作。 在我看来对一个药物，或一种干预方法是否应该使用，可以有两个维度去讨论。一，证据等级（Level of evidence, LOE)， 二，推荐等级(Class of Recommendation, COR)。 LOE是根据相关的研究设计，样本量，是否存在偏倚等因素决定的。而COR是根据这一药物或干预方法的重要程度，可能存在的利与弊，权衡考虑的，存在一定程度的主观性。很多情况下，这两者之间是不矛盾的。证据等级越高的干预措施，通常会有很高的推荐等级。但也常有例外，某些干预措施由于过于重要，伦理委员会不可能授权进行随机对照研究。例如，并没有随机对照研究显示，对心脏骤停的病人进行心肺复苏，能有效提高存活率。目前基于观察性研究，心肺复苏仍然是COR I级的推荐。再一个和医学无关的例子，没有研究显示，从飞机上跳下去，用降落伞能有效提高生存率，因为没有人会做这样的研究。
弗契医生是从LOE的角度，提到羟氯喹对COVID19的疗效没有高等级的循证依据支持。川普是从COR的角度，认为在目前没有其它有效药物的前提下，考虑到羟氧喹的疗效得到一些局限的数据支持，而不良反应又有既往的数据支持，推荐使用。两人其实只是从不同的角度去谈论这个问题，在我看来，两人的言论没有矛盾。
谢谢 YQLIN留言第一段中关于 LOE和 COR的概念的介绍。 那个跳伞的的例子也很形象生动， 很能说明问题！
如果弗契， 以他专家的身份， 能够用你的精辟的论点来回答记者的问题， 或许不会造成有矛盾的印象。 但是弗契 说这是“坊间传言”，显然是对川普的推荐质疑，这就是我说的矛盾所在。
另外，支持HCQ的合理使用，不仅可以从 COR 视角看， 也是包含了部分的 LOE 的理念 （证据等级）。 有人把 “有特別显著結果的无对照试验” 归于第二级证据， 我想 Zelenko， Raoul医生的数据即属此类。
我是从哲理的角度来探讨基本的医药管理的理念， 所以归根结蒂， LOE也好， COR也好 都是从不同的角度和方法来衡量证据 （风险和收益）。RCT 不应当是绝对的，惟一的标准。
道理博士你好，感谢你的分享。这真是一个重要而且鼓舞人的消息，希望你能继续跟进这方面的发展。我在这里提供一个STAT近期的一篇文章，讲羟氯喹销量下降和之前药物短缺对原本需要该药的狼疮病人的影响，供大家参考和讨论 https://www.statnews.com/pharmalot/2020/04/28/covid19-coronavirus-hydroxycholoroquine-lupus-trump/
谢谢留言， 回复见下。
一點個人看法
我覺得有人習慣用英文討論當然會限縮討論的對象及群眾，但要說到不公平就有點太過了．
對川普或者右派左派媒體大家都能有各自主觀的喜好，但我更偏向於他是急著拿出”特效藥”來鼓舞他的選民，
再他講出Disinfectant的時候就更加確定了我的想法．
無論如何，我也期待有現成的特效藥趕快問世，但依照目前的腳步來看，這個特效藥不會是HCQ．
如今已經五月，我已經很少看到關於HCQ的後續消息．
也許我接收的資訊不夠，但回顧一個月前川普的言論，我對他還是有很多懷疑的．
不管左翼的行為有多荒唐，對我來說都不會直接的對川普加分．因為是川普在領導這次疫情，而不是左翼媒體．
看来你是通晓英文的， 你要是不熟悉英语， 又会有何反应呢？
關於HCQ的後續消息， 不断出现。你要是注意， 在互联网上也不难发现。
另外，上面 我的 4/10. 4/11 和 4/22 的 留言都是后续内容 ···
谢谢TRAINSKING 的留言。你所附STAT 文章总的来说还比较客观。总统提到 HCQ， 其销量自然上升，有使用，也有囤积。过了高峰，自然逐渐趋于平衡。
同时也不排除，美国 FDA 在 4/24重申限制 HCQ只能在 医院使用 （说是会发生严重心律不齐的问题）， 这封FDA的信可能对 HCQ的使用有影响。
许多医生，完全不同意FDA的此举。心脏科专家 DR. RAMIN OSKOUI 说 “泰诺（Tylenol）可引起肝功能衰竭，为什么可以在柜台购买？” 他又说，“羟氯喹的心脏毒性低到几乎看不出。它不是5% 的可能，而大约是在0.05 %左右。 我们医生给孕妇用， 给儿童用。在有疟疾的国家， 普遍作为 预防药， 而没有医生的监督。” （4/24 Fox News 福克斯采访）
FDA 在形势的逼迫下，给HCQ 治疗新冠开了半扇门， 但还是抱着老的理念不放。美国医管机构的一大问题， 就是对 医生极不信任。
自本文 4月7日发表以来， 引起广泛的关注， 再次表示衷心的感谢。
最近两个月，关于HCQ的疗效的消息和资料继续沉淀， 进一步地支持和证明了文章的主要观点， 这里很高兴与大家分享 三件标志性的事件。
(1）5/22 《柳叶刀》Lancet 杂志 发表文章 认为 HCQ有害，此结论受到医疗界的广泛质疑。 6/4 《柳叶刀》撤回该文 （retraction）， 因为作者无法提供临床资料。
(2）5/28 耶鲁大学Dr. Harvey Risch 证实 HCQ 疗效的文章发表于 Oxford University Press。 Dr. Risch 主要信息 和Dr. Zelenko 一样，HCQ要及早使用。有些试验故意把HCQ用到晚期的病人身上，还说HCQ无效， 这不是胡闹吗？
(3) 7/1 底特律的亨利·福特 医疗中心 （Henry Ford Medical Center）的 2500 人的临床对照实验结果发表，登载于“国际传染病学杂志”“International Journal of Infectious Diseases” 。
使用HCQ 的病人组 的死亡率 （13%）比不用的病人组（26%）降低一半 ！
文章强调， 一定要早用 （入院的24-48 小时内）。
特别令人难以置信的是， CNN 这个极左的， 反川普的媒体， 居然破天荒地 在 7/2 报道了亨利·福特 医疗中心的 临床试验结果， 标题是“Study finds hydroxychloroquine helped coronavirus patients survive better”。
同时也注意到CNN发表的时间是 7/2 的半夜十二点 ··· 接下来是美国的三天国庆长假。
感谢道理博士的更新，这是一个好消息。如有新的消息，也烦请您更新在此。我们都很关心这个药物的发展情况。此外，不知道理兄能否谈一谈疫苗的事情？
由于使用羟氯喹等作为预防的药物，达拉维（Dharavi）这个人口超过一百万的，人口稠密度为纽约七倍的，著名的印度贫民窟， 2020年7月9日，宣布只发现一个新的COVID-19阳性案例。
一个叫 American Thinker 的自媒体 7/21 作了以上的报道。https://tmp.americanthinker.com/blog/2020/07/what_made_asias_largest_slum_a_success_model_for_treating_covid19.html
一个叫 “北美保守评论” 的网站7/26 有同样内容的中文的报道。
使用羟氯喹的关键要早。 等病情严重到要住院，已经错过了最佳时机。
但是，如上面提到的亨利福特医疗中的研究提到的， 在住院的48 小时内， 还来得及补救。
更好的办法， 是一经诊断， 立即服用 ， 不要等住院。
最好的办法， 如在达拉维， 是给高风险的医务，治安和病人家属 作为预防药来用。
道理兄对twitter封特郎普儿子帐号一事如何看？据说是因为他发布了羟氯喹相关信息，而twitter指责他发布虚假消息。https://www.bbc.com/news/technology-53567681
TRAINSKING ， 谢谢留言
Twitter 已成为 左派的宣传部。 特别荒唐的是， Twitter 已经从封杀内容，升级到 直接 封杀政见不同的人群。我在上面 7/3 的留言， 提到 连CNN 都报道了Henry Ford Medical Center 的临床研究 ， 证明HCQ 有效。 现在Trump Jr. 的同样内容的推特 却被删去。 Twitter 的蛮横无理 已到了 新的 “高度”。
最新的类似的消息还有 Twitter， Google/YouTube 和Facebook 将 7/28 美国一批战斗在治疗新冠肺炎第一线的医生在国会山的新闻发布会的 视屏删去，因为 这批医生支持使用 HCQ， 还批评了 弗契 （Dr. Fauci）。这里附上一个链接， https://californiaglobe.com/section-2/facebook-google-youtube-twitter-remove-doctors-coronavirus-press-conference/ 值得一看。
我一直关注的PragerU也被Twitter以相同的理由封号了。真是令人唏嘘。
关于HCQ，7/31 闫丽梦也发话了 “羟氯喹虽不是神药，但是能救命！” 她的话 比弗契靠谱。https://www.youtube.com/watch?v=36UTHU9HFVc&feature=youtu.be